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Modulo d'iscrizione al Gruppo MTB Pedalando A.S.D.

   
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Chiedo l’iscrizione al Gruppo MTB Pedalando, come:

Tipo di assicurazione

CICLISMH24

RCT OMNIA

RCT Guide: elevazione del massimale da € 15.000 a € 2.500.000

POLIZZE DA SOTTOSCRIVERE
COD.
DESCRIZIONE
SUPP.
A2 (base)

Morte € 80.000,00; Invalidità Permanente € 80.000,00; Frattura ossea radiologicamente accertata € 200,00; liquidazione forfettaria per gli infortuni i cui postumi invalidanti ricadono nella franchigia del 6%. Dall'7%, la quota fissa verrà sostituita dalla liquidazione di € 800,00 per ogni punto di invalidità accertato secondo quanto stabilito dalla tabella in uso e prevista dalla legge sulla assicurazione obbligatoria degli sportivi (L.289/2002).
Diaria da ricovero € 10,00 - massimo risarcimento 30 giorni franchigia 5 giorni; Rimborso spese mediche: - massimo € 3.000,00 e franchigia € 150,00; la specifica delle prestazioni rimborsabili dalla presente copertura sono indicate nella tabella DEFINIZIONI.

Polizza RCT (Responsabilità Civile Verso Terzi)
Massimale a disposizione di ogni iscritto € 3.500.000,00 unico; Franchigia danni alle persone NESSUNA. Danni a cose ed animali € 500,00 A CARICO DEL SOCIO.
Limitatamente agli iscritti che svolgono attività di insegnante, istruttore, trainer, tecnico,
guida, animatore, operatore sociale, ecc. la copertura della Responsabilità Civile rimane limitata al massimale di € 15.000,00 per sinistro. Questi potranno elevare il massimale a € 3.500.000,00 aderendo alla polizza integrativa.

0,00 €
INTEGRATIVA B2
Diaria da ricovero € 20,00; massimo risarcimento 30 giorni franchigia 5 giorni; Rimborso spese mediche massimo € 6.000,00 e franchigia € 150,00; la specifica delle prestazioni rimborsabili dalla presente copertura sono indicate nella tabella DEFINIZIONI.
16,00 €
CICLISM24
Questa polizza copre la garanzia assicurativa infortuni, ai soci AICS praticanti Ciclismo, anche come attivita' privata: uscite in allenamento e tempo libero, anche senza l'egida dell'AICS. La polizza infortunio prevede: € 80.000,00 in caso morte; € 80.000,00 in caso di invalidita' permanente; franchigia 7%; forfait € 200,00 in caso di frattura ossea, radiologicamente accertata, i cui postumi ricadono nella franchigia del 7%; diaria da ricovero € 10,00, massimo risarcimento 30 giorni, con franchigia 5 giorni; rimborso spese mediche per un massimale di € 3.000,00, con franchigia € 150,00. La specifica delle prestazioni rimborsabili dalla presente copertura assicurativa sono meglio specificate nella tabella DEFINIZIONI.
20,00 €
OMNIA
Per tutte le attivita' sportive e del tempo libero svolte anche senza riferimento all'egida A.I.C.S. 18,00 € all'anno Franchigia fissa di 500,00 € per sinistro Massimale unico di 500.000,00 € per sinistro
18,00 €
RCT GUIDE
Limitatamente agli iscritti che svolgono attività di guida la copertura della Responsabilità Civile rimane limitata al massimale di euro 15.000,00 per sinistro. Questi potranno elevare il massimale a euro 3.500.000,00 aderendo a questa polizza integrativa.
25,00 €

Ritirero' la tessera personalmente da Marcello (VP) previo contatto via messaggio privato
Desidero ricevere la tessera all'idirizzo di residenza

Pagamento tramite Paypal
Costo iscrizione  
Costo spedizione
Costo integrazione assicurazione  
CICLISMH24

 
RCT OMNIA  
RCT GUIDE  
Commissione Paypal  
Costo totale iscrizione Valida dal 9-9-2018 fino al 31-08-2018

 

Certificato Medico di base Certificato Medico Sportivo

(per Cicloturista è sufficiente il certificato di sana e robusta costituzione rilasciato dal medico di famiglia, per Atleta è necessario il certificato d’idoneità all’attività agonistica rilasciato dal medico sportivo).

 

Data Scadenza Certificato Medico * / /

 

Dichiaro di:

a) essere a conoscenza che potro' partecipare alle attivita' sociali a partire dalla data di tesseramento, a prescindere dall'effettiva consegna della tessera sociale;

b) ben conoscere lo Statuto e i Regolamenti dell'Associazione (consultabili sul sito www.pedalando.org) e di accettarne ogni disposizione;

c) essere a conoscenza che la tessera associativa e' valida dal momento in cui viene rilasciata (da AICS) sino al momento in cui conserva validita' l'affiliazione del socio collettivo che l'ha rilasciata (ovvero SINO AL 31/8 DI OGNI ANNO).

La copertura assicurativa è operativa solo se il certificato medico rilasciato per la pratica sportiva, sia agonistica che non agonistica, abbia validità e quindi fino alla scadenza di quest'ultimo, stabilita per legge in 365 giorni.

M'impegno, infine, pur avendo fatto richiesta della copertura assicurativa, a non richiedere risarcimento di danni al Gruppo MTB Pedalando, o a chi lo rappresenta durante le escursioni, per indennizzi eventualmente non rimborsabili e/o non rimborsati dalla societa' d'assicurazione convenzionata con l'ente di affiliazione.

Accetto Non Accetto
 

Dichiaro inoltre, di avere ricevuto le informazioni di cui all'art.13 del D.Lgs. 196/2003 e, in particolare sui diritti a me riconosciuti dall'art.7 del detto D.Lgs., ed acconsento quindi al trattamento dei miei dati con le modalita' e per le finalità indicate nell'informativa stessa e riportate sul sito www.pedalando.org

Accetto Non Accetto

 

Dichiaro altresì che non:

  1. sono stato rinvenuto positivo ai controlli antidoping accreditati dall’U.C.I., dal Comitato
    Olimpico Nazionale ed Internazionale e dalla WADA, siano essi programmati o a sorpresa,
    ovvero mi sia mai rifiutato di sottopormi ai controlli antidoping e/o tutela della salute,
    programmati o a sorpresa;
  2. sono stato trovato con valori alterati dei profili biologici monitorati nel passaporto biologico,
    secondo le normative vigenti del WADA e dell' U.C.I. senza che sia dimostrabile una reale
    condizione genetica e/o fisiologica in grado di motivare l’alterazione del/i parametro/i;
  3. sono stato trovato in possesso di farmaci o di sostanze biologicamente o
    farmacologicamente attive, proibite o soggette a restrizione d’uso secondo le vigenti leggi
    e disposizioni regolamentari in materia di doping, senza alcuna giustificazione plausibile,
    circostanziata e documentata e in ogni caso senza alcuna dettagliata prescrizione medica;
  4. ho adottato pratiche mediche non giustificate da condizioni patologiche o terapeutiche
    documentate, finalizzate ovvero idonee a modificare i risultati dei controlli antidoping
    sull’uso di farmaci non consentiti;
  5. sono stato sanzionato dalla giustizia sportiva e/o ordinaria, per un periodo superiore
    a mesi 6 per motivi legati al doping;
  6. sono stato sottoposto dall’autorità giudiziaria a provvedimenti coercitivi personali ovvero ad
    indagini per fatti connessi alla violazione della normativa antidoping.
  7. mi trovo nelle condizioni temporali che non consentono il tesseramento come ciclo
    amatori (di cui alla delibera n. 6 del 29 luglio 2013 della Consulta Nazionale del Ciclismo)
    ovvero:
    • Atleti professionisti: per i 4 anni successivi all'ultimo contratto;
    • Elite (senza contratto): per i 2 anni successivi all'ultimo tesseramento nella categoria;
    • Atleti U23: per i 2 anni successivi all’ultimo tesseramento nella categoria.
    • Atleti U23 con un solo anno di tesseramento nella categoria: per un anno successivo
      all'ultimo tesseramento;
    • Donne Elite: per i 2 anni successivi all'ultimo tesseramento nella categoria.
Accetto Non Accetto

 
Allega copia del certificato medico (.jpg o .pdf) file<1Mb
 
Allega copia del bonifico (.jpg o .pdf) file<1Mb
 
1915 riscrivi il numero a sinistra

I numeri di pedalando
Dal 01/01/2018

Escursioni organizzate 17
Totale chilometri percorsi 892
Totale partecipanti 238
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gerpas
18 feb : 10:56

Karkarlo
17 feb : 23:20
Stasera corso di biomeccanica da Marco di bike lab. Non dimenticatelo

gerpas
16 feb : 11:33
bravo marco , ottimo corso di biomeccanica e alimentazione

pluto
15 feb : 11:17
Ciao ragazzi purtroppo stasera dovrò saltare il corso e lascio libero un posto.
Al prossimo corso

Karkarlo
15 feb : 07:17
Stasera corso di biomeccanica da Marco di bike lab. Non dimenticatelo

gerpas
14 feb : 17:21
e tanti auguri al nostro pluto

Pininfarina
14 feb : 14:14
bentornato grande bikerlex! che sorpresa!!

zagor
14 feb : 14:03
Bentornato Bikerlex.

giramondo
14 feb : 13:25
Bentornato bikerlex !!

Pablito83
13 feb : 15:02
Prescout proposto in Forum, sezione Allenamenti Infrasettimanali. Date un occhio. ;)


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