Modulo d'iscrizione al Gruppo MTB Pedalando A.S.D.

   
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Chiedo l’iscrizione al Gruppo MTB Pedalando, come CICLOAMATORE

 

Sono un minore (in questo caso inviare per email la dichiarazione per minorenni compilata a info@pedalando.org)

 

Tipo di assicurazione

 

CICLISMH24

 

D2

 

RCT OMNIA

 

RCT Guide: elevazione del massimale da € 15.000 a € 2.500.000

 

TESSERINO SPORTIVO per partecipare alle manifestazioni Ciclistiche

Allega una tua foto in formato tessera in .jpg

 

BIKE CARD (Necessaria per gare su strada)

 

POLIZZE DA SOTTOSCRIVERE
COD.
DESCRIZIONE
SUPP.
A2 (base)

Morte € 80.000,00; Invalidità Permanente € 80.000,00; Frattura ossea radiologicamente accertata € 200,00; liquidazione forfettaria per gli infortuni i cui postumi invalidanti ricadono nella franchigia del 6%. Dall'7%, la quota fissa verrà sostituita dalla liquidazione di € 800,00 per ogni punto di invalidità accertato secondo quanto stabilito dalla tabella in uso e prevista dalla legge sulla assicurazione obbligatoria degli sportivi (L.289/2002).
Diaria da ricovero € 10,00 - massimo risarcimento 30 giorni franchigia 5 giorni; Rimborso spese mediche: - massimo € 3.000,00 e franchigia € 150,00; la specifica delle prestazioni rimborsabili dalla presente copertura sono indicate nella tabella DEFINIZIONI.

Polizza RCT (Responsabilità Civile Verso Terzi)
Massimale a disposizione di ogni iscritto € 3.500.000,00 unico; Franchigia danni alle persone NESSUNA. Danni a cose ed animali € 500,00 A CARICO DEL SOCIO.
Limitatamente agli iscritti che svolgono attività di insegnante, istruttore, trainer, tecnico, guida, animatore, operatore sociale, ecc. la copertura della Responsabilità Civile rimane limitata al massimale di € 15.000,00 per sinistro. Questi potranno elevare il massimale a € 3.500.000,00 aderendo alla polizza integrativa.

0,00 €
INTEGRATIVA B2
Diaria da ricovero € 20,00; massimo risarcimento 30 giorni franchigia 5 giorni; Rimborso spese mediche massimo € 6.000,00 e franchigia € 150,00; la specifica delle prestazioni rimborsabili dalla presente copertura sono indicate nella tabella DEFINIZIONI.
16,00 €
CICLISM24
Questa polizza copre la garanzia assicurativa infortuni, ai soci AICS praticanti Ciclismo, anche come attivita' privata: uscite in allenamento e tempo libero, anche senza l'egida dell'AICS. La polizza infortunio prevede: € 80.000,00 in caso morte; € 80.000,00 in caso di invalidita' permanente; franchigia 7%; forfait € 200,00 in caso di frattura ossea, radiologicamente accertata, i cui postumi ricadono nella franchigia del 7%; diaria da ricovero € 10,00, massimo risarcimento 30 giorni, con franchigia 5 giorni; rimborso spese mediche per un massimale di € 3.000,00, con franchigia € 150,00. La specifica delle prestazioni rimborsabili dalla presente copertura assicurativa sono meglio specificate nella tabella DEFINIZIONI.
20,00 €
D2 Estensione massimale: Caso Morte da € 80.000,00 a € 150.000,00 - Invalidità Permanente da € 80.000,00 a € 150.000,00 Franchigia 6% fissa.
5,00 €
OMNIA
Per tutte le attivita' sportive e del tempo libero svolte anche senza riferimento all'egida A.I.C.S. 18,00 € all'anno Franchigia fissa di 500,00 € per sinistro Massimale unico di 500.000,00 € per sinistro
18,00 €
RCT GUIDE
Limitatamente agli iscritti che svolgono attività di guida la copertura della Responsabilità Civile rimane limitata al massimale di euro 15.000,00 per sinistro. Questi potranno elevare il massimale a euro 3.500.000,00 aderendo a questa polizza integrativa.
25,00 €

Ritirerò la tessera personalmente da Carlo Carletti (Presidente) previo contatto via messaggio privato
Desidero ricevere la tessera all'idirizzo di residenza

 

Pagamento tramite Bonifico  
Pagamento tramite Paypal

 

Allega copia del CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO specifico per il ciclismo
(.jpg o .pdf)

 

Data Scadenza Certificato Medico * / /

 

Allega la copia compilata della DICHIARAZIONE ETICA
(.jpg o .pdf)

 

RIEPILOGO PAGAMENTO
Costo iscrizione  
Costo spedizione
Costo integrazione assicurazione
CICLISMH24

D2
RCT OMNIA
RCT GUIDE

TESSERINO SPORTIVO

 
BIKE CARD  
Commissione Paypal  
Costo totale iscrizione Valida fino al 31-12-2021
 
Allega copia del bonifico (.jpg o .pdf)
 

Dichiaro di:

a) essere a conoscenza che potro' partecipare alle attivita' sociali a partire dalla data di tesseramento, a prescindere dall'effettiva consegna della tessera sociale;

b) ben conoscere lo Statuto e i Regolamenti dell'Associazione (consultabili sul sito www.pedalando.org) e di accettarne ogni disposizione;

c) essere a conoscenza che la tessera associativa e' valida dal momento in cui viene rilasciata (da AICS) sino al momento in cui conserva validita' l'affiliazione del socio collettivo che l'ha rilasciata (ovvero SINO AL 31/12 DI OGNI ANNO).

La copertura assicurativa è operativa solo se il certificato medico rilasciato per la pratica sportiva, sia agonistica che non agonistica, abbia validità e quindi fino alla scadenza di quest'ultimo, stabilita per legge in 365 giorni.

M'impegno, infine, pur avendo fatto richiesta della copertura assicurativa, a non richiedere risarcimento di danni al Gruppo MTB Pedalando, o a chi lo rappresenta durante le escursioni, per indennizzi eventualmente non rimborsabili e/o non rimborsati dalla societa' d'assicurazione convenzionata con l'ente di affiliazione.

Accetto Non Accetto
 

Dichiaro inoltre, di avere ricevuto le informazioni di cui all'art.13 del D.Lgs. 196/2003 e, in particolare sui diritti a me riconosciuti dall'art.7 del detto D.Lgs., ed acconsento quindi al trattamento dei miei dati con le modalita' e per le finalità indicate nell'informativa stessa e riportate sul sito www.pedalando.org

Accetto Non Accetto

 
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